중증치매 의료비, 건강보험이 90% 책임진다!

중증치매 의료비, 건강보험이 90% 책임진다!

 

- 중증치매 환자 대상 산정특례 적용으로 본인부담률 10%로 인하 -
- 병동 내 환자 안전사고 예방활동 강화 등을 위한 환자안전관리료 신설 -
- 회복기 재활의료기관 지정·운영 수가 시범사업 등 2개 시범사업 추진 -

 

보건복지부는 8월 18일(금) 제12차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)(위원장: 보건복지부 차관)를 열고 ‘환자안전 관리수가 개편방안’ 등을 의결하고 ‘중증치매 산정특례 적용방안’을 보고하였다.

 

< 중증치매 산정특례 적용 >

□ 치매는 난치성 질환으로 치매 환자를 돌보기 위한 비용 중 의료비가 큰 비중*을 차지하고 있으나 건강보험 보장률**은 다른 질환에 비해 낮은 편이었다. 

    * ’15년 기준 치매어르신 1인당 의료·요양 비용 2,033만원(직접의료비 1,084만원)

   ** 치매 69.8% < 상위 30위 질환 평균 77.9% (’15년 건강보험진료비 실태조사)

 

 ○ 이에 따라 복지부는 치매 환자 중 의료적 필요가 크고 경제적 부담이 큰 중증치매 환자의 의료비 부담을 완화하기 위하여 산정특례*를 적용하여 본인부담률을 10%로 낮출 예정이다.

    * 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 질환에 대하여 건강보험 급여 본인부담을 경감(20~60% → 5~10%) 시켜주는 제도(’16년 195만명)

 

□ 중증치매 환자 산정특례는 중등도 치매(CDR 2) 이상 환자를 대상으로 하며 질환 특성에 따라 두 가지 그룹으로 나눠서 적용된다.

    * 치매임상척도(clinical dementia rating) : 경도(CDR 1), 중등도(CDR 2), 중증(CDR 3)

 

 ○ 질환 자체가 희귀난치성 질환*으로 의료적 필요도가 크고 중증도가 높은 치매(그룹 1)의 경우 현행 희귀난치성 질환 산정특례**와 동일하게 적용된다.

    * 조발성 알츠하이머병에서의 치매, 레비소체를 동반한 치매 등 14개 질환(참고)

   ** 해당 질환으로 확진 후 산정특례 등록 신청, 등록질환으로 진료 시 5년간 본인부담률 10% 적용, 일정 기준 충족 시 재등록 가능

 

 ○ 중등도 이상의 치매이면서 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생하는 치매(그룹 2)*의 경우 환자별로 연간 60일** 동안 산정특례를 적용할 계획이다.

    * 만발성 알츠하이머병에서의 치매, 피질하혈관성 치매 등 19개 질환(참고)

   ** ’16년 기준 그룹2 치매환자의 연간 1인당 입·내원일수 평균 54일(요양병원 제외 시 12일), 60일 초과 환자의 95%는 요양병원 입원자로 평균 250일(요양병원 제외 시 53일)

 

   - 다만, 이 경우에도 병원급 이상 의료기관(요양병원 제외)에서 신경과 또는 정신과 전문의가 환자의 상태를 지켜보면서 지속적인 투약이나 처치 등이 필요하다고 인정하는 경우에는 예외적으로 60일 추가 적용이 가능하도록 하여 연간 최대 120일 적용이 가능하다.

 

□ 이에 따라 연간 약 24만명의 환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다.

 

 ○ 특례 대상이 되는 환자는 관련 고시가 개정된 이후, 건강보험 산정특례 등록 신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여 산정특례 대상자로 등록하면 된다.

    *「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」9월 중 개정 예정

 

< 환자안전 관리 수가 개편방안 >

□ 환자안전활동의 안정적 수행과 사고 예방·신속 대응을 위한 보고체계 및 인프라 구축 지원을 위한 환자안전관리료가 신설된다.

 

 ○ 환자안전법에 따라 병원 내 환자안전위원회를 설치·운영하고, 환자안전전담인력을 두어 입원환자를 대상으로 병동 내 안전사고를 예방하도록 하는 등 등 전반적인 환자안전활동을 강화할 경우 ‘환자안전관리료‘ 수가(입원환자 1일당 1,750~2,720원)가 적용된다.

    * (대상기관) 환자안전위원회 운영, 전담인력 배치(500병상 이상 종합병원급 :2명, 100병상 이상 ∼ 500병상 미만 종합병원급 : 1명, 200병상 이상 병원급 :1명), 환자안전법령에 명시된 환자안전기준 준수 등 체계적인 환자안전 활동 수행 등

 

 ○ 단계적 수가 개편안은 다음과 같이 추진할 계획이다.

 

<환자안전 관리 수가 추진 로드맵(안)>

* 1단계 소요재정 약 745억원

 

○ 이를 통해 환자안전법 제정(’16.7) 이후 의료기관에 부여된 활동들이 원활히 수행되어 안전한 입원환경 조성이 가능해질 것으로 기대된다.

 

□ 한편, 두 가지 수가 시범사업 추진에 대해서도 보고하였다.

 

< (회복기) 재활의료기관 지정·운영 시범사업 >

□ 뇌졸중, 척수손상 환자 등을 대상으로 일정 기간 동안 집중재활이 가능한 회복기 재활의료기관 지정ㆍ운영 시범사업을 추진한다.

 

 ○ 그간 급성기 병원에서는 장기치료가, 요양병원에서는 적극적 재활치료가 어려워 회복시기 환자들이 여러 병원을 전전하던 문제점을 개선하기 위해 도입되는 것으로,  

 

 ○ 1~6개월간의 집중적인 재활치료를 보장해 조기에 일상 복귀를 독려하고, 지역사회 재활서비스도 유기적으로 연계되게 하는 등 재활의료서비스 기반을 개선하기 위한 방안들을 모색할 계획이다.

 

[ 입원대상 질환 및 대상별 입원시기ㆍ기간(안) ]

 

□ 이를 위해, 지정된 병원에서 재활의학과 전문의를 비롯하여 간호사, 물리ㆍ작업치료사, 사회복지사 등으로 구성된 전문재활치료팀을 운영, 주기적 환자 평가를 통한 환자 맞춤식 치료계획을 수립해 체계적인 재활서비스가 제공되도록 하는 한편,

  * (관련 수가) 통합재활기능평가료 중추신경계 62,190원, 근골격계 22,340원
    통합계획관리료(최초수립시) (4인팀) 44,365원, (5인이상팀) 55,456원
    환자 본인부담률은 20%   

 

 ○ 향후 치료 성과에 따른 차등 보상 방안을 도입해 의료기관들이 보다 적극적으로 재활치료에 나설 수 있는 기반도 마련할 예정이다.

 

< 상급종합병원 심층진찰 수가 시범사업 >

□ 의료자원을 효율적으로 활용하고 질 높은 의료 서비스를 제공 할 수 있는 합리적 전달체계 확립의 방안의 하나로 상급종합병원 심층진찰 시범 사업도 추진한다.

 

 ○ 현행 진찰료 수가는 난이도에 관계없이 동일 수가를 적용하므로 시간과 노력이 덜 드는 경증 진료가 유리한 구조라 상급종합병원에서 중증 질환에 대한 심층 진찰이 이뤄지기 어려운 측면이 있었다.

 

 ○ 이와 함께 상급종합병원의 외래 비중은 증가하고 동네의원의 외래 비중은 줄어드는 등 의료전달체계 왜곡도 커졌다.

     * 건강보험 외래급여비 비중 : 의원급 70%(`05) → 58%(`14) 상급종합병원은 11% → 16% (국민건강보험공단 자료(2015))

 

 ○ 따라서 환자의 중증도와 종별 기능에 맞게 적정 진료가 이뤄지도록 상급종합병원 심층진찰 시범사업을 추진키로 한 것이다.

 

□ 심층진찰 시범사업은 그동안의 짧은 진찰 후 검사 실시라는 관행적 방식에서 벗어나 15분 정도의 시간을 투입해 중증·희귀 질환자(의심환자)를 대상으로 진찰(초진)하여 병력, 투약, 선행 검사 결과를 충분히 확인해 추가적인 검사 필요성 등을 결정하도록 하게 된다.

 

 ○ 수가 수준은 상급종합병원 초진 진찰 비용* 및 평균 진료시간 등을 고려하여 9만3천원 수준으로 정하고 본인부담은 20~30% 수준으로 할 예정이며, 산정특례 등 기존 본인부담 경감 제도는 적용하게 한다.

   * 상급종합병원 외래 본인부담률 60%이나 진찰료(18,490원)는 100% 본인부담, 선택진료 시 7,400원 포함 총 25,890원

 

□ 시범기관은 서울대병원을 포함하여 국·공립 1개소 이상, 민간병원도 희망하는 병원이 있는 경우 신청을 받아 선정하게 된다.

 

 ○ 9월 이후 상급종합병원 대상으로 관련 설명회를 갖고 준비된 의료 기관부터 순차적으로 실시하게 된다.

 

□ 그 외, 그간 한시적 급여로 운영되던 지카 바이러스 검사도 질병관리본부의 관리지침에 따른 검사 대상 환자에게 실시될 경우 모두 급여 적용하기로 의결했다.


< 면역항암제 건강보험 적용 >

□ 또한 이번 건정심에서는 면역항암제인 키트루다주(pembrolizumab), 옵디보주(nivolumab)에 대한 보험 적용을 결정하였다. 이에 따라 비소세포폐암환자의 경우 연간 1억원에 이르는 약제비 부담이 약 350~490만원(60㎏ 기준, 본인부담율 5% 적용시)으로 대폭 경감된다.

 

 ○ 면역항암제의 보험 등재에 따라 현재 위암, 유방암 등 다양한 암종에 허가범위를 초과하여 사용* 중인 환자들은 다학제적위원회**가 설치된 병원으로 전원하여 심평원장의 허가초과 사용승인을 받아야 한다.

     * 키트루다주·옵디보주는 흑색종과 비소세포폐암의 치료에만 식약처 허가를 받음

     ** 다학제적위원회(multi-disciplinary teams) : 혈액종양내과 전문의, 혈액종양분야 소아청소년과 전문의, 암 관련 수술을 하는 외과계 전문의, 방사선종양학과 전문의 등으로 구성

 

   - 이는 안전성·유효성이 충분히 확립되어 있지 않은 허가초과 사용에 대하여 최소한의 안전성·유효성을 확보하기 위한 절차이나,

   - 이로 인해 환자의 치료가 중단되는 문제가 발생하지 않도록 등재 전부터 사용 중인 환자의 경우 지속 투여를 인정하되, 금년 말까지 다학제적위원회가 설치된 요양기관으로 전원하고 사용 결과에 대한 자료를 심평원장에게 제출토록 할 계획이다.

 

→ (클릭) 참고 자료

(참고1 산정특례 대상 치매 질환)
(참고2 면역항암제 급여 인정 기관 현황)

 

 

자료제공 : 보건복지부 보험급여과
(사)대한의료기기판매협회 kmdsa0929@naver.com
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